Bezpieczeństwo pacjenta to dla nas temat absolutnie priorytetowy. Chcemy, aby Szpital Żywiec był miejscem, w którym każdy czuje się zaopiekowany i bezpieczny, dlatego stawiamy na pełną otwartość – także wtedy, gdy coś pójdzie nie tak. W medycynie, mimo ogromnej wiedzy i najnowszego sprzętu, zdarzają się sytuacje nieprzewidziane. Nazywamy je zdarzeniami niepożądanymi.
Czym właściwie jest zdarzenie niepożądane?
Mówiąc najprościej, zdarzenie niepożądane to sytuacja, która wydarzyła się podczas leczenia (lub w wyniku jego zaniechania) i doprowadziła – lub mogła doprowadzić – do negatywnych skutków dla zdrowia pacjenta. Może to być np. przedłużenie pobytu w szpitalu, uszczerbek na zdrowiu czy nieplanowana operacja.
Ważne jest jednak to, że nie każde pogorszenie stanu zdrowia to błąd czy zdarzenie niepożądane.
Co jest zdarzeniem niepożądanym? Na przykład pomyłka w podaniu leku, upadek pacjenta z łóżka czy zakażenie miejsca operowanego.
Co nim nie jest? Zdarzeniem niepożądanym nie jest sytuacja, która jest przewidywanym skutkiem prawidłowo przeprowadzonego zabiegu. Jeśli lekarz uprzedza o możliwości wystąpienia konkretnego powikłania (wynikającego z natury choroby), a wszystko zostało wykonane zgodnie ze sztuką medyczną, to traktujemy to jako naturalny przebieg leczenia, a nie incydent.
Trzy twarze zdarzeń niepożądanych
W naszym systemie monitorowania dzielimy takie sytuacje na trzy główne grupy. Pozwala nam to lepiej zrozumieć, gdzie system wymaga poprawy:
-
Zdarzenie ze szkodą – gdy sytuacja bezpośrednio odbiła się na zdrowiu pacjenta, powodując np. ból, konieczność dodatkowych zabiegów czy dłuższą rekonwalescencję.
-
Zdarzenie bez szkody – to sytuacja, która „dosięgła” pacjenta (np. otrzymał niewłaściwy lek), ale na szczęście organizm na niego nie zareagował i nic złego się nie stało.
-
Zdarzenie niedoszłe (tzw. „o mały włos”) – to nasze najcenniejsze źródło wiedzy. To sytuacje, które mogły się wydarzyć, ale ktoś w porę zareagował. Na przykład pielęgniarka w ostatniej chwili zauważyła błąd w dawce leku przygotowanej przez kogoś innego i go nie podała.
Dlaczego o tym piszemy?
Wiele osób myśli, że raportowanie błędów służy szukaniu winnych. Jednak jest inaczej. System raportowania zdarzeń niepożądanych jest anonimowy i wolny od chęci karania. Zgłoszenie zdarzenia nie jest równoznaczne ze złożeniem skargi. Chodzi nam o to, by zrozumieć „dlaczego” coś się stało, a nie „kto” zawinił.
Analizujemy każde zgłoszenie, używając specjalnych metod, takich jak „5 razy dlaczego” czy wykresy przyczynowo-skutkowe. Dzięki temu możemy wdrożyć konkretne działania naprawcze – np. zmienić sposób opisywania leków czy wprowadzić dodatkowe procedury kontrolne – by podobna sytuacja nigdy więcej się nie powtórzyła.
Każdy może pomóc
Bezpieczeństwo to gra zespołowa. Dlatego nie tylko nasz personel, ale także pacjenci, ich rodziny, a nawet osoby postronne mogą zgłaszać wszelkie niepokojące sytuacje. Jeśli widzieli Państwo coś, co mogło zagrozić bezpieczeństwu pacjenta, prosimy o kontakt. Państwa spostrzeżenia są dla nas niezwykle ważne, bo pozwalają nam stale doskonalić opiekę w naszym szpitalu.
