Opieka koordynowana

Szacowany czas czytania: 7 minut

Od 2022 roku placówki medyczne podstawowej opieki zdrowotnej mają możliwość zaoferowania opieki koordynowanej, czyli kompleksowego wsparcia pacjentów w chorobach przewlekłych połączonego z profilaktyką. Opieka Koordynowana w POZ, w placówkach, które przystąpiły do programu, umożliwia przewlekle chorym osobom szeroki dostęp do badań, konsultacji ze specjalistami oraz planu leczenia i profilaktyki.

Pacjent w ramach opieki koordynowanej otrzymuje możliwość skorzystania co roku z kompleksowej porady. To taki pełny przegląd zdrowia pacjenta. Wtedy właśnie tworzona jest „mapa drogowa na najbliższy rok”, czyli Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM).

Za taką kompleksową opieką nad pacjentem przemawia wiele argumentów, bo zdecydowanie usprawnia ona diagnostykę, a potem leczenie pacjenta, który przewlekle choruje. Równocześnie odciąża przychodnie specjalistyczne (AOS), w których na wizytę do lekarza specjalisty (np. endokrynologa, diabetologa, pulmonologa, kardiologa) czeka się bardzo często miesiącami. Natomiast w ramach opieki koordynowanej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje z lekarzami specjalistami z danej dziedziny, pielęgniarką POZ oraz dietetykiem.

Lekarz rodzinny w opiece koordynowanej ma wsparcie koordynatora, który jest nową osobą w zespole podstawowej opieki zdrowotnej, a do jego zadań należy umówienie wizyt, ustalenie badań, koordynacja drogi pacjenta w systemie. Lekarze doceniają także, że mają nowe narzędzia diagnostyczne i możliwość zlecania nowych badań diagnostycznych.

Zasadniczą rolą koordynatora jest udzielanie informacji o procesie leczenia oraz zapewnienie współpracy między osobami udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Obecnie przepisy wskazują zadania koordynatora, do których należy budowanie relacji pomiędzy wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces koordynacji, a w szczególności:

• koordynacja obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością;
• nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu z pacjentem i jego rodziną podczas procesu leczenia;
• ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej, w tym profilaktyki i leczenia,
• udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej.

Pacjenci objęci opieką koordynowaną mają możliwość szybszej diagnozy oraz leczenia wybranych chorób przewlekłych u swojego lekarza rodzinnego, bez konieczności osobistej wizyty u lekarza specjalisty. To przychodnia POZ w ramach opieki koordynowanej zapewnia wybrane konsultacje specjalistyczne dla swoich pacjentów (kardiolog, diabetolog, endokrynolog, pulmonolog, alergolog). Natomiast lekarz POZ kieruje na konsultacje, gdy widzi wskazania medyczne. Lekarz rodzinny może także sam skonsultować się z lekarzem specjalistą oraz omówić wyniki badań i ustalić plan leczenia chorego, tak aby pacjent w POZ został objęty kompleksową opieką medyczną bez konieczności osobistej konsultacji u specjalistów.

Pacjenci są zapraszani do poradni na wizyty, badania diagnostyczne, rozmowy. I okazuje się, że lekarze wyłapują dużo więcej schorzeń – cukrzycę, nadciśnienie i od razu kwalifikują pacjentów do innych programów profilaktycznych, np. do programu ChUK (Profilaktyka Chorób Układu Krążenia). Bez programu opieki koordynowanej byłoby to dużo trudniejsze.

Jakie są główne cele opieki koordynowanej?

• usystematyzowanie opieki nad pacjentem;
• poszerzenie możliwości diagnostycznych POZ-u;
• skrócenie ścieżki pacjenta do uzyskania odpowiednich świadczeń i możliwości konsultacji w ramach niektórych specjalizacji;
• zindywidualizowane planowanie leczenia pacjentów chorujących przewlekle;
• nasilenie realizacji programów profilaktycznych, w tym także poprzez aktywne zachęcanie pacjentów do zgłaszania się na badania;
• zapewnienie informacji zwrotnej dla lekarza zlecającego poprzez ściślejszą współpracę ze specjalistami innych dziedzin;
• poprawienie jakości opieki nad chorymi wskutek prowadzonej edukacji zdrowotnej i porad edukacyjnych;
• zwiększenie wsparcia dietetycznego dla pacjentów.

Co znaczy Indywidualny Plan Opieki Medycznej

Realizacja świadczeń odbywa się na postawie działania w tzw. Indywidualnym Planie Opieki Medycznej, który lekarz POZ ustala razem z pacjentem.

Twój lekarz pierwszego kontaktu:

• przeprowadzi z Tobą pogłębiony wywiad,
• zbada Cię,
• przeanalizuje wyniki Twoich badań diagnostycznych
• oceni aktualny stan Twojego zdrowia,
• ustali z Tobą indywidualny plan działania – dalsze etapy postępowania,
• przekaże Ci plan do realizacji – będziesz go mieć również w formie elektronicznej w swoim Internetowym Koncie Pacjenta.

Opieka koordynowana działa m.in. w ośrodku Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Gilowicach. Są nią objęci pacjenci kardiologiczni, diabetologiczni i pulmonologiczni. Zapytaliśmy pracującego w nim lek. Szymona Wiewiórę, co sądzi o programie.

Lekarz rodzinny jest przewodnikiem pacjenta po systemie opieki zdrowotnej. Jak pacjent nie ma kogoś, kto mu pokaże, gdzie ma iść, gdzie zapukać, to może być zupełnie zagubiony.  Opieka koordynowana daje lekarzowi więcej narzędzi, za to pacjent zyskuje: czas – bo nie musi sam chodzić po gabinetach; wygodę – bo ma więcej konsultacji i badań w jednym miejscu; dostępność – bo lekarz rodzinny jest bardziej dostępny niż specjalista AOS; wiedzę – bo uzyska porady dietetyczne i edukacyjne z zakresu profilaktyki; oraz bezpieczeństwo.

W chwili obecnej pacjent wchodząc do systemu opieki zdrowotnej czuje się, jakby wchodził do jakiegoś urzędu – otwierają się drzwi, ale nie wiadomo, gdzie iść i z kim rozmawiać, bo wszyscy są odwróceni plecami. W POZ w opiece koordynowanej będzie to wyglądało tak, że nagle wszyscy się odwrócą.

Weźmy na przykład pacjenta z przewlekłą niewydolnością krążenia. Do tej pory było tak: pacjent przychodził do POZ, bo spuchły mu nogi. Patrzyliśmy, jakie ma badania, jakie ma leki, coś zmienialiśmy i pisaliśmy skierowanie do poradni kardiologicznej, żeby tam miał wykonane echo serca, EKG wysiłkowe i holtera, żeby zobaczyć, co się z nim dzieje. Wracał za jakieś 4 miesiące mając dwa z tych badań, albo jedno i nadal mając spuchnięte nogi. A konsultacje u kardiologa dostał dopiero na przyszły rok. W opiece koordynowanej tak nie będzie. Po zaplanowaniu Indywidualnego Planu Opieki Medycznej pacjent będzie od razu otrzymywał roczny harmonogram, a nad wszystkim będzie czuwał koordynator.

Twój plan leczenia na IKP

Jeśli masz uzgodniony z lekarzem indywidualny plan opieki medycznej, to teraz znajdziesz go na swoim Internetowym Koncie Pacjenta. Łatwo sprawdzisz, kiedy masz wizyty i badania.